新生儿确诊“双耳失聪”保险公司拒赔，法院这样判今日关注

来源：现代快报 2023-02-22 13:55:35

分享到：

现代快报讯（记者邓雯婷）近年来，随着防风险意识的增强，很多年轻的父母为新生儿购买了保险，而由此引发的保险纠纷也多了起来。2月22日，南京市中级人民法院就公布了一起新生儿投保后患病引发的保险纠纷案。

确诊“双耳失聪”，保险公司拒赔

2018年7月25日，母亲杜女士为不到1岁的孩子小马投保人身保险，保险金额40万元。2018年11月14日，小马因对声音反应差被家人送到医院检查。2019年3月29日，小马被诊断为双耳感音神经性耳聋（极重度），并进行人工耳蜗植入手术。因理赔申请被拒，由母亲作为诉讼代理人，小马将保险公司告上法院，要求支付重大疾病险保险金及利息。

(资料图片仅供参考)

现代快报记者了解到，案涉保单载明：在180天内发生保险事故的，仅退还所缴纳的保费。

杜女士提出，小马的确诊时间应为2019年3月29日，不在合同约定的“180天疾病观察期”内。2018年11月14日，其仅是去医院检查，医生要求随访，没有下达明确的确诊证明，并称医生建议三个月以后再检查，因为其年纪小有恢复的可能。

保险公司则辩称，小马2018年11月14日的检查结果已经符合合同约定的确诊标准，此时尚在“180天疾病观察期”内，因此不予理赔。

达到“永久不可逆”标准才是“双耳失聪”的确诊时间

一审法院采信保险公司的抗辩，驳回小马的诉讼请求。杜女士不服一审判决，向南京市中级人民法院提起上诉。

二审法院认为，案涉附加险条款重大疾病中，“双耳失聪”指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈大于90分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。申请理赔时，须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。从条款约定可见，“双耳失聪”不仅需要达到相应的检查标准或疾病状态，还需达到“永久不可逆性丧失”的状态，才符合“双耳失聪”重大疾病的定义。

本案从小马的一系列就诊和治疗情况来看，虽然2018年11月14日儿童医院检查记录符合“双耳失聪”定义中有关的听力测试检查标准，但医院并未作出“双耳失聪”的确诊结论，该检查并非确诊结果。小马之后仍在持续检查，直至2019年3月29日有明确诊断后做了人工耳蜗植入手术，说明其在该时点才确认双耳失聪达到无法治疗、永久不可逆的状态。因此，2018年11月14日的检查结果虽符合“双耳失聪”定义中的检查标准，但不符合“永久不可逆”标准，应将2019年3月29日认定为“双耳失聪”重大疾病的确诊时间。该确诊时间已过180天疾病观察期，因此法院判决保险公司依约履行赔付义务，向小马支付保险金40万元。

法官说法：优先保护父母及新生儿的利益

南京中院法官张殿美表示，父母为新生儿投保的目的在于提前给孩子准备一份保障。孩子生病后，作为孩子的父母，必然会选择及早治疗，不可能明知孩子病情而故意拖延治疗。因此，除非有证据证明父母明知新生儿已患病而投保或故意拖延治疗，否则应优先保护父母及新生儿的利益。这样做，既是对父母拳拳之心的肯定，也体现保险价值所在，更彰显了人文关怀，最终实现的则是保险当事人之间利益的均衡保护。（文中案件当事人均系化名）

关键词：保险公司