家庭成员个人医保账户资金可共济使用，泰州医保新政明年1月1日起施行
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现代快报讯（通讯员 单友健 记者 毛晓华文/摄）11月4日，泰州市政府新闻办召开发布会，邀请泰州市医疗保障局副局长张勇发布《泰州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》。该实施方案2023年1月1日正式施行，涉及个人医药账户缴费基数、家庭成员个人医保账户资金可共济使用以及提高门诊统筹待遇水平等方面。
张勇介绍，泰州职工医保从2000年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，也存在不法分子实施欺诈骗保的现象。
截至2021年底，泰州职工医保基金累计结余126亿元，其中个人账户结余49亿元，占比例达38.88%，个人账户资金沉淀明显，迫切需要改革个人账户，增强门诊共济保障水平，提高医保基金使用效率。
据悉，此次按照“保障基本、平稳过渡、协同联动、因地制宜”的原则，泰州改革职工医保个人账户计入办法，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。
张勇介绍，按照省统一要求，个人账户的改革分为两类：一类是未退休的参保人员。从2023年1月1日起，在职职工每月个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入职工医保统筹基金。灵活就业人员个人账户计入金额与在职职工标准相同，为本人参保缴费基数的2%。
另一类是退休的参保人员，分两步走。2023年1月1日前已享受医保退休待遇的参保人员，2023年个人账户每月划入金额，根据2022年12月个人账户正常划入金额按月定额划拨；2023年当年退休的人员，自办理医保退休待遇手续次月起，个人账户划入金额按照2022年退休人员划账口径计算。2024年1月1日起，退休人员个人账户划入金额统一调整为本方案实施当年基本养老金平均水平的2.5%。
此外，从2023年1月1日起，职工医保普通门诊费用享受新的门诊统筹政策。职工医保参保人员无需个人再缴费，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。在一个医保结算年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，一级及以下定点医疗机构报销75%、二级及以上定点医疗机构报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。
未来，医保个人账户资金可以支付两类费用：一是用于支付参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，医疗器械和医用耗材的范围按照省要求调整；二是用于支付参保人员参加基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险、政府指导的商业补充医疗保险等个人缴费，以及参保人员配偶、父母、子女符合省、市规定的保险费用。
张勇说，此次改革后，补齐了泰州职工医保门诊费用保障的制度短板，在既没有增加职工个人缴费，也没有增加单位缴费的情况下，参保人员门诊医疗费用增加了一重保障。与原门诊统筹政策相比，保障范围进一步扩大，惠及全市160余万参保人员，群众在任意一级的定点医院门诊都能够享受报销待遇；保障水平大幅度提升，报销比例提高10~30个百分点，报销限额提升至9000元，有效缓解了门诊费用问题，特别是部分参保人员门诊慢性病额度不够用的难题。
张勇说，通过改革，保障模式由原来的个人积累式走向了互助共济式，基金使用实现了全体参保职工之间的“大共济”和家庭成员之间的“小共济”。从总体测算情况来看，泰州明年会有从个人账户中释放10亿资金用于加强门诊保障，这笔基金可以真正用于患病者身上，特别是老年人身上，极大地激活和提升基金的使用效率，更好地保障参保职工及其家庭成员医保权益，有效提升医保民生福祉。
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